Publisert: 07. april 2014.   Endret: 25. november 2015
PIC_3655 (2)

Informantene opplevde å ikke bli tatt på alvor når de ga uttrykk for at andre tiltak enn medisiner kan være like effektive. (Foto: Odd Volden)

Nytt ressurshefte for reduksjon av tvang

Nytt ressurshefte for reduksjon av tvang

Et imponerende hefte om alternativer til tvang. Men er det anvendelig nok? Har utgiveren sikret distribusjon? Er det gjort noe for å oppnå implementering?

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse (erfaringskompetanse.no) har tidligere bidratt med heftet Tvang i psykisk helsevern (sammen med Rådet for psykisk helse), om forskjeller i forståelse mellom ansatte og misfornøyde pasienter.

Nå foreligger det et nytt ressurshefte: Alternativer til tvang I - sett fra et bruker- og fagperspektiv. Forfattere er Dagfinn Bjørgen, Aina Storvold, Reidun Norvoll og Tonje Lossius Husum. Det foreligger også et såkalt "underhefte" (se egen artikkel på psykiskhelsearbeid.no): Alternativer til tvang II. Sett fra et fag- og forskningsperspektiv (Tonje Lossius Husum og Reidun Norvoll). 

Tre målsettinger

Ressursheftet har tre målsettinger:

  • være en håndsrekning til tjenesteutøvere i vanskelige situasjoner, ved å gi forslag til hvordan man kan fremme økt frivillighet og mindre tvang.
  • være en hjelp for brukere og pårørende til å stille begrunnede krav til tjenestene.
  • bidra til økt fokus på etisk refleksjon omkring bruk av tvang i tjenestene.

Brobygging

Erfaringskompetanse.no har siden oppstarten hatt "brobygging" mellom erfaring og fag som motto. Det har ikke alltid vært like lett å svelge denne ideen, etter som fundamentene på fag- og brukersida må sies å være svært ulike.

Det går da også an å kritisere dette heftet for å bli litt for pragmatisk litt for fort:

"Ressursheftet har ikke intensjon om å drøfte forsvarlighet når det gjelder bruk av tvang, hvorvidt tvangstiltak er nødvendig i enkeltsaker, eller lovverkets utforming". (s. 5)

Dette er i knappeste laget. I et hefte på 80 sider burde det vært mulig å gi en kort redegjørelse for noen overordnede problemstillinger knyttet til bruk av tvang på psykisk helsefeltet.

Det kan se ut til at erfaringskompetanse.no fortsatt er mer opptatt av å ikke risikere å støte noen tjenesteutøvere enn å gi et tydelig bilde på det som møter borgere og brukere på psykisk helse-feltet. Typisk for denne holdningen er følgende oppsummering:

"Erfaringsmessig kan det være vanskelig å få til en god dialog om tvang og alternativer til tvang innenfor de psykiske helsetjenestene. Forståelsesforskjellene kan være store, og det kan særlig være vanskelig for ansatte å møte misfornøyde pasienter."

Udiskutabelt krav

En påstand som hinter om at det er vanskeligere å være ansatt enn pasient i tvangsregimer, er vanskelig å ta på alvor. I alle andre sammenhenger er det i 2015 et udiskutabelt krav at ansatte skal kunne ta i mot tilbakemeldinger fra kunder og brukere. 

Men i psykisk helsevern får ansatte altså fortsatt sympati for manglende evne til å innta ulike roller. Heftet hadde stått seg på å være tydeligere på at det ikke gjelder noen særregler for ansatte i psykisk helsevern.

På denne bakgrunn blir en frase som "en håndsrekning til tjenesteutøvere i vanskelige situasjoner" noe spesiell når den kommer fra et kompetansesenter som er utgått fra en brukerorganisasjon.

Når det er sagt, er det positivt at utgiverne i klartekst ønsker å hjelpe pasienter og pårørende til "å kreve sin rett" og at det legges vekt på "økt fokus på etiske refleksjoner". Denne tydeligheten er et skritt i riktig retning for erfaringskompetanse.no.

Et omfattende materiale

Heftet er tematisk bygget opp. Det omfattende materialet er fremkommet dels gjennom forskernes litteraturgjennomgang og dels gjennom workshops med nåværende og tidligere "brukere" ("brukere" er satt i anførselstegn av undertegnede, etter som bruker-begrepet i beste fall fungerer ironisk når man "tvinges til å bruke").

Her er noen av temaene som berøres i heftet:

  • Opplevelse og forståelse av tvang
  • Skjult tvang
  • Toleranse for ulike forståelser av virkeligheten
  • Hva kan hjelpe under en psykotisk episode?
  • Måten man blir møtt på og varselsignaler
  • Sosiale arenaer mot isolasjon
  • Medisinering under tvang
  • Kommunal forebygging
  • Tett oppfølging uten innleggelse

Mange forslag til tiltak

Som temaene over - og dette er altså bare noen av dem - antyder, er heftet ambisiøst og omfangsrikt. I tillegg til å redegjøre for forskningsfunn fra tidligere studier, og for erfaringer og synspunkter fra nåværende og tidligere pasienter, er det også listet opp en rekke forslag til tiltak under hvert tema. Jeg har forsøkt å telle forslagene, og har kommet til 80. I tillegg refereres 33 forslag som er fremkommet i andre publikasjoner, slik at totalsummen blir 113 forslag(!)

Det kan, på bakgrunn av dette, stilles spørsmål ved om hvor anvendelig heftet vil være i hverdagen. Det er ingen tvil om at dette heftet bør leses av alle som ønsker å være orientert om denne delen av feltet. Selv de mest ureflekterte og uengasjerte tjenesteutøverne og lederne må vel bli berørt og inspirerert av dette heftet? I den forstand er det et imponerende arbeid som er utført.

Men når man vet, blant annet etter å ha lest underheftet, at det finnes helhetlige og virkningsfulle prosjekter for å redusere tvangsbruk, kan man være engstelig for at ressursheftet kan komme til å falle mellom to stoler: Det kan være for stort, omfattende og overveldende til å være praktisk i bruk på det enkelte tjenestested, samtidig som det har en form som muligens ikke gjør det veldig egnet som pensumlitteratur i utdannelsene på feltet.

Ikke full anerkjennelse for brukerperspektivet

Men igjen: Det er et imponerende arbeid som er lagt ned i dette heftet. Det bør leses av alle som er i nærheten av tjenester hvor tvang inngår. Ved å løfte fram pasientstemmer og la disse klinge parallelt med forskerstemmene gjennom hele heftet, gjør man i hvert fall et forsøk på å få fram et gjennomgående brukerperspektiv.

Når jeg likevel nøler med å gi heftet full anerkjennelse for brukerperspektivet, er det fordi man ikke kan forvente at pasienter i psykisk helsevern på egen hånd skal finne fram til brukerbevegelsens tekster og programmer. Det gjør at en del av utsagnene, hvor autentiske og aktuelle de enn måtte være, vil kunne fremstå som relativt uinteressante for oppdaterte lesere. Et eksempel:

 "Alle ser dilemmaet mellom behovet for å bli ivaretatt i svært dårlige perioder, og det å ikke bruke tvang. «Tvang er frihetsberøvelse, og den sterkeste frihetsberøvelse som finnes. Men man trenger jo en viss form for tvang også, ikke bare å fjerne den helt»... For noen er psykiske problemer livstruende. Brukere formidler at tvang også kan redde liv. «Jeg hadde ikke sittet her i dag hvis jeg ikke hadde blitt (tvangs) innlagt»." (s.12)

Skillet mellom tvang utløst av fare og tvang utløst av behovet for behandling nevnes nærmest som en bisetning et stykke ut i heftet. Innleggelse er heller ikke det eneste alternativet i en krise. Disse skillene er blant de forholdene som burde vært adressert i forkant av alle workshop-ene og i innledningen til heftet. Det siterte avsnittet blir, i hvert fall for denne leser, stående og skrike etter presisering.

Det er prisverdig å søke ny kunnskap. Men stadige ønsker om mer kunnskap og mer forskning kan også fungere som en metode for å unngå endringer. Jeg tror ikke på noen måte at det er intensjonen til verken forskere, workshop-deltakere eller utgivere. Men, som jeg kommer tilbake til, noen ganger er implementering (iverksetting) av det vi vet, viktigere enn å foreta nye undersøkelser.

En misforståelse

Det er en misforståelse at brukerperspektivet automatisk er ivaretatt dersom man konsulterer pasienter, brukere og brukerrepresentanter. Den kunnskapen som fremkommer gjennom slike konsultasjoner skal selvfølgelig sammenholdes med kunnskap, programmer og føringer fra andre kilder og drøftes opp mot disse.

Slik kunnskap finner man i brukerbevegelsen, nasjonalt og internasjonalt, samtidig og historisk. Den idealtypiske forbrukerinteresse er selvfølgelig gjeldende også på psykisk helsefeltet. Det finnes, som jeg kommer tilbake til om et øyeblikk, alternativer til tvangs- og institusjonstjenester som brukergrensesnitt. Men hvor mange pasienter kjenner til dette?

Forskning er ikke den eneste kilden

I avsnittet Helhetlige og alternative tjenestetilbud redegjøres det for tjenester som har alternative tilnærminger til alvorlige psykiske lidelser, slik som Soteriahus-modellen, Recovery og Åpne dialoger. Disse er imidlertid underforsket, om vi skal tro forskerne bak heftet.

Det kan så være, men tjenester til mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne skal ikke kun legitimeres av "behandlingseffekt". Etiske, estetiske og politiske forhold skal hensyntas. Utilsiktede konsekvenser av tvang for pasienter, pårørende, nærmiljø og storsamfunn skal vektlegges.

Selv om Åpne samtaler muligens ikke er gjennomforsket som behandlingsmetode, er det mye som tyder på at tilnærmingen uansett ivaretar så mange andre krav til moderne tjenester at det i seg selv burde være nok til å gi tilnærmingen økt oppmerksomhet og utbredelse.

Det er derfor prisverdig at forfatterne er tydelige når det gjelder forslag til tiltak i dette avsnittet:

• Brukernes syn på egen bedringsprosess (recovery) må stå sentralt i tjenestene.

• Innføre nettverkssamtaler slik at venner og familie kan bistå.

• Gi tilbud om hjelp og hvile, få pause og omsorg i sin livssituasjon er målet.

• Innføre pilotprosjekter med medisinfrie behandlingstilbud.

Dette vil være kontroversielt i spesialisthelsetjenesten. Selv om kommunale tjenester verbalt vil støtte slike tilnærminger, er det fortsatt slik at de indirekte støtter de medisinske tilnærmingene i psykisk helsevern gjennom å "levere pasienter" dit når deres egne tjenester ikke strekker til.

Hva med distribusjon av heftet og implementering?

Min erfaring som kontrollkommisjonsmedlem og underviser ved videreutdanningene i psykisk helsearbeid tilsier at flertallet av tjenesteyterne i psykisk helsevern ikke har hørt om erfaringskompetanse.no. Det er også min erfaring at det å samle og spre informasjon, både til ansatte og pasienter, ikke anses som en "faglig" oppgave; det er noe som det i stor grad er opp til "ildsjeler" eller andre tilfeldigheter å styre.

Det er derfor å håpe at erfaringskompetanse.no har utarbeidet en distribusjons- og implementeringsstrategi for dette og øvrige hefter, og for informasjon om nettstedet og kunnskapsbasen.

Å bruke offentlige midler til å produsere og skreddersy kunnskap om brukerperspektivet, har lite for seg, dersom man ikke har sikret seg garantier fra brukergrensesnittene om spredning og bruk av materialet.

Hvis ikke slike avtaler foreligger, burde det være en soleklar oppgave for brobyggerne i erfaringskompetanse.no å utrede følgende problemstillinger:

Hvem styrer brukergrensesnittene? Hvem styrer pasient- og fagbibliotekene i tjenestene? Hvem styrer brosjyrehylla? Hvem styrer fagutviklingen i tjenestene? Har erfaringskompetanse en tydelig adressat i tjenestene, eller strekker man bare ut hånda i håp om at noen er interessert i å ta den?

Seks hovedstrategier for å forebygge bruk av tvang

Seks hovedstrategier for å forebygge bruk av tvang

  • Lederskap rettet mot organisasjonsendring
  • Bruk av data (statistikk) for å informere praksis om egen tvangsbruk
  • Utvikling av personalgruppen (holdninger, kompetanse og ferdigheter)
  • Bruk av verktøy som kan redusere tvang (for eksempel risikovurdering, varselsignaler, gode deeskaleringsferdigheter I personalgruppen,alternative miljøtiltak som comfort room samt øvrige tiltak som kan hjelpe pasienten med å håndtere følelsene sine på egen hånd.)
  • Pasient/-brukermedvirkning
  • Forskjellige debriefingsverktøy (som inkluderer ledelse, pasient og pårørende)

(Huckshorn, K. A. (2004). Reducing Seclusion & Restraint Use in Mental Health Settings. Core Strategies for Prevention. Journal of Psychosocial Nursing, 42 (9), 22-33.)

 

Kommenter:

Mer om

behandling.i.psykisk.helsearbeid brukerkunnskap tvang.og.makt brukermedvirkning brukererfaringer

Les også

Ingen treff...
Aktuelt
Siste fra Kunnskapsbasen