Hvem tjener på fritt behandlingsvalg i ROP?

Fritt behandlingsvalg er ingen erstatning for smidigere samhandling mellom offentlige kommunale tjenester og helseforetak.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Kronikk: Guro Huby, forsker tilknyttet Høgskolen Østfold

FRITT BEHANDLINGSVALG er et av regjeringens flaggskip i effektiviseringen av sykehussektoren og et viktig ledd i utvidelse av privat offentlig samarbeid. Ordningen skal få has på ventelister ved å love pasienter valg av behandlingsplasser ut over dem som har faste avtaler med helseforetakene. Private aktører er sterkt inne på banen.

Men er fritt behandlingsvalg god samfunnsøkonomi? Og hvem tjener på ordningen – brukere eller private aktører?

ROP-TJENESTEN. Ordningen ble først introdusert i rus og psykisk helsevern, som fremdeles står for de største kostnadene ved ordningen. Ved første øyekast ser resultatene lovende ut. Utvalget av behandlingsopplegg for pasienter med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (ROP) er bredere, og ventelistene kortere, etter at ordningen ble innført i 2015.

Hvis vi løfter blikket og ser kommune og sykehus som helse og omsorgstjeneste under ett, er ikke potensialet fullt så opplagt.

FUNGERER IKKE. Fritt behandlingsvalg fungerer ikke utenfor et komplekst puslespill av offentlige kommunale tjenester og helseforetak. Nøkkelen til effektive tjenester for sammensatte helse- og velferdsbehov som ROP ligger i overgangene mellom tjenester, særlig kommunale og spesialisthelsetjenester.

Overgangene i dette spillet er mange. Problemer deles opp, og hver del settes ut til separate tjenester. Reglene som styrer overgangene er mange og stramme, og brukere overlates ofte til seg selv for å navigere dem.

«Svingdøra» er et problem: Mange faller ut av systemet til store kostnader for brukeren, deres pårørende, som må plukke opp bitene etter endt kontakt, og ikke minst tjenester som bruker mye ressurser for å koble brukere på systemet igjen. Hvis Fritt behandlingsvalg skal gi samfunnsøkonomisk og individuell uttelling, må ordningen takle svingdørsproblematikken.

MØTET MED SVINGDØRA. Jeg illustrerer problematikken ved en fiktiv, men typisk historie som er flettet sammen av flere sanne eksempler på en systemdynamikk: 35-åringen «Arne» har angst og har ruset seg siden han var 16, har vært i fengsel og har flyttet flere ganger. Han er en typisk svingdørkandidat; har vært til behandling to ganger, begge ganger med tilbakefall og begge ganger måtte han begynne på nytt. Det går tregt.

Etter siste flytting har han funnet fastlege for medisiner og oppsøker Nav for trygd og et sted å bo. Saksbehandleren henviser ham til en ruskonsulent fra kommunen og hjelper ham med hybel. Han måtte søke begge tjenestene fra Tildelingskontoret og få sine behov «kartlagt», en mølle han har vært gjennom før med null resultat.

Men ruskonsulenten er ok. Hun følger Arne opp, kommer med råd og opplysninger, setter i gang litt samtaleterapi. Har fått ham i musikkterapi. Han greier å holde seg nykter i en god periode.

VENTELISTER. Nå trenger han «behandling» for å beholde trygden. Angsten er en hovedutfordring og når han har vært nykter i noen måneder, kvalifiserer han til Distriktpsykiatrisk senter poliklinikk (DPS) i spesialisthelsetjenesten. Verken Nav eller ruskonsulent kan henvise inn til DPS, så Nav ber fastlegen. Men fastlegen skriver en mangelfull henvisning som blir avslått. Ruskonsulenten vet råd: Hun bestiller time hos fastlegen, møter opp selv og ordner med en henvisning som når fram.

Ventelistene på DPS er lange. Når timen kommer, er han i fritt angstfall fordi lånehaien er på sporet, han ruser seg og mister timen. Han har opparbeidet seg en ikke ubetydelig egenandel, og så har han jo sprukket, og da er det enda vanskeligere å møte opp. DPS kjenner godt til problemene hos pasienter som Arne og strekker seg så langt de kan. De sletter mesteparten av regningen. Imidlertid er det mange som venter på time, og tjenesten kan ikke holde på Arne i evigheter. Men hvis Arne skrives ut, risikerer han å miste trygden, så det står mye på spill.

ANSVARSGRUPPE. Herfra lysner det litt. Psykolog, fastlege, ruskonsulent og Navs saksbehandler danner et lite team, holder kontakten med hverandre og Arne, selv når Arne faller av vogna til tider og han strengt tatt burde skrives ut grunnet manglende oppmøte, særlig hos spesialisthelsetjenesten. Han kommer tilbake og begynner så smått å takle ting,  men det er langt igjen før han er ute av uføret.

Arnes team utgjør en velfungerende tverrfaglig ansvarsgruppe for brukere med komplekse behov. Han er heldig. Ansvarsgrupper fungerer ikke alltid som dette, særlig fordi reglene tillater ansvarsfraskrivelse mellom de ulike tjenestene representert. Men opplegget hans er skjørt og personavhengig: Nav-saksbehandleren skal bytte stilling, ruskonsulenten er på midlertidig kontrakt, fastlegen drar til sitt hjemland i lange perioder.

UTFORDRINGENE. Hva kan Fritt behandlingsvalg tilby Arne, og hvor ligger utfordringene? Ordningen kan tilby ham lengre perioder i et beskyttet miljø og med koordinerte tjenester, slik at han slipper å jage rundt for å ordne ting og gå rundt med stadige bekymringer for at opplegget glipper. Private og ideelle tjenester er også ofte gode steder å jobbe. De tar nytenking og særlig koordinering alvorlig og er ikke hemmet i samme grad av det tunge regelverket offentlige tjenester må hanskes med. Behandlingsopplegg omfatter som regel overganger til kommunale tjenester for oppfølging.

Først må Arne imidlertid få en plass. Hans rettigheter til spesialisert rusbehandling på institusjon må godkjennes.  Dette er et trangt nåløye. Først og fremst må man kjenne til tilbudene, dernest ha tilgang til noen som kan skrive en overbevisende henvisning. Dette krever ressurser i form av familie og/eller tjenestekontakter som følger med i et skiftende landskap av tilbud som nå er enda vanskeligere å navigere fordi fritt behandlingsvalg slipper flere til.

KUNNSKAP. Dessuten må fagfolkene vite hva som skal til for at en henvisning skal nå frem. Diagnoser tøyes og tolkes ulikt. Økonomiske rammer teller ofte med. Her stiller Arne sterkt med sitt lille team. Andre med samme bakgrunn, men uten de samme støttespillerne, er ikke nødvendigvis like heldige. Det er for eksempel ikke alle fastleger som har interesse av og kunnskap om ROP.

Hvis han kommer inn, er det videre slett ikke sikkert at behandlingen fører frem. Behandlingsløpene til tunge brukere som Arne er uforutsigbare og vanskelige å passe inn i en forretningsplan. Nøkkelen til langsiktige resultater ligger i ettervern og oppfølging over lengre tid, ofte år. Kommune og offentlige spesialisthelsetjenester må ta denne oppgaven, ellers blir behandlingsplassene for dyre eller profittmarginene til de private for små.

SAMSPILLET. Fritt behandlingsvalg er en topptung løsning og ingen erstatning for samarbeidet mellom kommune og helseforetak i offentlig regi. Dette samarbeidet kan få has på svingdøra ved å ivareta dem som ikke kommer inn til behandling og dem som faller ut, og redusere rundene innom behandling for de som strever mest.

Arnes historie illustrerer hvor godt samarbeidet kan fungere, men også hvor skjørt det kan være og de organisatoriske hindre det må takle. Hvis vi overser denne oppgaven faller de tyngste brukere – fremdeles – utenfor. Det er dårlig samfunnsøkonomi fordi ulikheter i helsetilbud økes. Det svikter brukere som trenger langsiktig hjelp mest. Men det er god forretning for private aktører som blir sterkere og kan presse ut ideelle stiftelser og offentlige tiltak.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Powered by Labrador CMS