Publisert: 14. april 2010
3610424 plan
FAKTA: Retten til å få utarbeidet en individuell plan er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4-3a og pasientrettighetsloven § 2-5.

Individuell plan (IP) - et virkemiddel til helhetlig tjenestetilbud

Individuell plan (IP) - et virkemiddel til helhetlig tjenestetilbud

Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra det offentlige helse og sosiale apparat, har fra 1. juli 2001 rett til å få utarbeidet en individuell plan.

Helsedirektoratet har utarbeidet en  veileder til forskrift om individuell plan. Her er litt informasjon om innholdet.

Vurderingen av hvem som faller inn under kriteriet langvarige og koordinerte tjenester beror til en viss grad på skjønn.

Hjemlet i lover

Retten til å få utarbeidet en individuell plan er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4-3a og pasientrettighetsloven § 2-5. Plikten til å utarbeide individuell plan er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4-3a, kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1. Dette viser at det er tre instanser som er pålagt å utarbeide en individuell plan etter sosial- og helselovgivningen.

Skal samarbeide

Det er sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten og helseforetakene, herunder institusjoner innenfor det psykiske helsevernet. Utarbeiding av en individuell plan forutsetter at disse instansene samarbeider der det er nødvendig og i samsvar med tjenestemottakers behov.

Det er den delen av helsetjenesten som bruker/ pasient henvender seg til som har en selvstendig plikt til å igangsette arbeidet med individuell plan.

Forskriften om individuell plan kan ses som et ledd i arbeidet med å harmonisere regelverket for helsetjenesten og sosialtjenesten, for å bedre samarbeidet og koordinering mellom disse tjenestene.

Om hensikten

Her gis en kort oppsummering av formålet med å utarbeide en individuell plan:

  • Å bidra til at bruker/pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, her­under å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av tjenestemottaker,
  • Å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov,
  • Å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltnings­nivåene.

Brukerens egen plan 

Bruker har rett til å delta i arbeidet med den individuelle planen, jfr.§4 i forskriften. For at denne retten skal bli reell, er det viktig at tjenesteapparatet aktivt tilrettelegger for slik deltakelse. Det gjelder praktisk tilrettelegging, hvor tid og sted for ulike møter tilpasses bruker.

Formen på møtet er også viktig for at bruker kan delta aktivt og oppleve seg inkludert. Brukers standpunkter, ønsker og behov skal alltid være utgangspunktet for samtalen. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning tjenestemottakeren og pårørende ønsker det.

Tilrettelegge for deltakelse

Selv om bruker, eller den som repre­senterer bruker, av ulike årsaker velger å ikke delta er det viktig at bruker holdes informert. Brukere vil i perioder av livet oppleve at de ikke er i stand til eller ha ressurser til å delta aktivt i prosessen. Det er da viktig at prosessen tilrettelegges slik at de kan delta så langt de føler de er i stand til det og at brukerens fokus er det som blir retningsgivende for de avgjørelser som tas i prosessen. Det er viktig å legge vekt på at planen er brukerens egen plan.

Brukermedvirkning er viktigst

Utfordringer for tjenesteapparat i den sammenhengen er å ta tjenestemottakeren på alvor ved å lytte til og ha respekt for hans eller hennes ønsker og mål, som skal legges til grunn for den bistand som ytes. Det var viktigere med brukermedvirkning enn rask fremdrift i planarbeidet i utarbeidelsen av individuell plan (Trefjord og Hatling 2004).

I tillegg stiller det krav til bruker/pasient når vedkommende får utarbeidet en individuell plan. Det forventes deltagelse i kartlegging og villighet til å bruke tid og ressur­ser når tiltak planlegges. Dette handler om å vise brukeren respekt og behandle han eller henne som en likeverdig samarbeidspartner. Respekten må imidlertid også gjelde hvis den det gjelder slett ikke ønsker en individuell plan.

Om å starte opp

Statlige myndigheters pålegg om å utarbeide individuell plan for mennesker med sammensatte behov er ofte ikke nok til å få fart i arbeidet. Det er imidlertid andre faktorer som virker inn slik at arbeidet settes i gang.

En faktor som kan utløse arbeid med individuell plan er at brukere får informasjon om individuell plan. Det er ulike måter å informere om individuell plan på. Informasjonen kan gis gjennom brosjyrer til husstandene, gjennom informasjon på kontorer og hjemmesider på internett, gjennom lokalavis eller gjennom brukerorganisasjoner.

Det forutsettes at tjenesteytere i kommune og helseforetak informerer aktuelle tjenestemottakere om muligheten for å få utarbeidet en individuell plan. Trolig vil en kombinasjon av informasjonsmåter gi det beste resultatet, det vil si at ordningen med individuell plan blir kjent.

Må se nytten

En annen faktor som utløser arbeid med individuell plan er at bruker og fagperson ser nytten av individuell plan.

Videre er det en fordel at både bruker/ pasient og fagperson opplever individuell plan som et nyttig virkemiddel for å skape helhet i tjenestetilbudet, bedre samhandling mellom ulike tjenester/nivåer.

Rutiner

  • Det må utvikles rutiner som sikrer at brukere som har rett på og ønsker en individuell plan tilbys dette. Slike rutiner bør inngå som en del av instansenes internkontroll.
  • Den som starter opp arbeid med individuell plan må ta ansvar for prosessen inntil ansvaret even­tuelt overføres til andre.

Om organisering

Individuelt planarbeid på brukerens premisser krever en fleksibel arbeids­organisering. For å sikre en slik arbeidsorganisering kan punktene nedenfor være nyttige navigasjonspunkter:

  • Arbeidet må tilrettelegges slik at man sikrer mest mulig kontinuitet med hensyn til fagper­sonenes oppfølging av planarbeidet.
  • Arbeidet må vise til at brukermedvirkningen er reell
  • Koordinatoren må få satt av tilstrekkelig tid til å jobbe sammen med brukeren og til å lede et planarbeid.
  • Det må legges til rette for arbeidsformer der koordinator i størst mulig grad kan planlegge dagen selv.
  • Det må legges til rette for at koordinator også kan jobbe på andre arenaer enn en tradisjonelt er vant til.

Sikre informasjonsflyt

Kartleggingsresultat fra individuelt planarbeid må tillegges betydelig vekt når brukerens tjenester planlegges og gjennomføres. Dette kan skje ved at informasjon i planen pre­senteres og er gjen­stand for drøfting i møter hvor brukerens situasjon, behandling og opp­følging er tema.

For at individuell plan skal bli et godt samhandlingsdokument, må oppdatert informasjon i en indivi­duell plan nå alle aktuelle fagpersoner, avhengig av rolle og funksjon. Det blir dermed viktig å ut­vikle rutiner som sikrer denne informasjonsflyten.

Koordinator

Koordinering er en krevende, allsidig og interessant arbeidsmåte. Den som skal være koordinator for brukeren trenger kunnskap om individuell plan og aktuelle tjenestetilbud. Koordinator trenger dette for sin egen del, for å kunne utføre koordi­natorrollen

Å bruke begrepet brukerens koordinator kan åpne for en ny vinkling av hvem som avgjør hvem som bestemmer hvem som får denne fagpersonrollen.

Ansvar for tiltak

Når en fagperson er ansvarlig tjenesteyter, er han eller hun ansvarlig overfor sin arbeidsgiver (tjenesteinstansen) for det tiltaket som tildeles og ytes overfor en bruker. Det virker i neste om­gang logisk at det nettopp er tjenesteinstansen som velger denne tjenesteyteren. Egentlig er det vel snakk om at ansvar for et tiltak delegeres til den aktuelle tjenesteyter, i og med at individuell plan åpner for en ny rolle som skal bekles av en fagperson.

Bruker skal være med å bestemme koordinator

Koordineringsfunksjonen er en rolle som er knyttet spesielt til individuell plan. Når det i forskrift om individuell plan samtidig legges opp til stor grad av brukermedvirkning, er det naturlig å legge til rette for at brukeren får påvirke valget av koordinator.

Mange forhold spiller inn ved valget av koordinator, og ofte må disse avveies i forhold til hver­andre. Følgende kriterier for valg av koordinator kan være nyttige:

  • Hvem ønsker brukeren?
  • Hvem kjenner brukeren best?
  • Hva er mest hensiktsmessig over tid?
  • Hvem vil representere størst kontinuitet?
  • Hvem kjenner tjenesteinstansene best?

Det er ikke alltid disse kriteriene er oppfylt i en og samme person. En må da foreta en av­veining mellom hvilke kriterier som skal bli avgjørende for valg av koordinator. En slik av­veining bør gjøres åpent når de aktuelle tjenesteytere er til stede.

Konkret om oppgavene

Å jobbe som koordinator medfører ofte konkrete oppgaver, slik som ledelse av planmøter eller ansvarsgruppemøter. En må motivere og utfordre andre tjenesteytere, ta ansvar for praktiske gjøremål og drive lobbyvirksomhet. I dette arbeidet trenger koordinator å kommu­nisere godt med andre, både muntlig og skriftlig og han eller hun må kunne oppsøke andre fagpersoner for å gå i dialog om planlegging og gjennomføring av tiltak. Dette er oppgaver som koordinator må gjøre fordi han eller hun har ansvar for å påse at brukeren får nødvendig og hel­hetlig oppfølging fra et samlet tjeneste­apparat.

Samarbeid og ansvarsforhold

Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Den koordinerende enheten skal sørge for at tjenester til brukeren ses i sammenheng, og at det er kontinuitet i tiltakene over tid, uavhengig av hvem som har ansvaret. Enheten skal bidra til at de forskjellige tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning på individ- og systemnivå.

Les mer

Helsedirektoratet har utgitt brosjyren - Koordinerende enheten for habiliterings- og rehabilitering, synlig og brukerrettet, IS 1530/0108. De har også vært oppdragsgivere for rapporten Perspektiver på god praksis – en undersøkelse av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen (Rapport av januar 2010).

Ansvar for koordinering

I et samarbeid mellom kommune og helseforetak bør en bli enige om hvilke oppgaver som skal legges til koordinatorrollen, og beskrive disse i samarbeidsavtalen. Her bør det også beskrives hvilke kriterier som gjelder for at et arbeid med individuell plan startes opp, og hvilke rutiner som gjelder for valg av koordinator. Hensynet til brukerens ønsker må være avgjørende.

Avtalen bør gi en veiledning om når koordinatoransvar skal overføres fra fore­tak til kommune. Dette vil særlig gjelde brukere som er innlagt i institusjon i lengre perioder. En må drøfte om en fagperson kan ha koordineringsansvar når brukeren ellers ikke mottar tjenester fra instansen hvor koordinatoren er tilsatt.

Dialog - mer enn bare å sende en søknad

Tradisjonelt starter kontakten mellom en bruker og fagperson etter henvisning eller søk­nad. Individuell plan legger i større grad opp til en dialog mellom brukere og fagpersoner før tjenester/ tiltak er innvilget. På grunnlag av kartlegging av brukerens be­hov, mål og ressurser kan en gå sammen i en dialog med det mål å komme fram til aktuelle tiltak og fordele ansvar for å gjennomføre tiltak.

Dette kan være et forarbeid og supplement til selve søknaden om tjeneste som sendes den enkelte instans. En samar­beidsavtale bør bekrefte at dette er en akseptert måte å arbeide på i oppstart­fasen/ søknadsfasen til nye tjenester.

System for å sikre at oppstart videreføres

Mange steder finnes det etablerte samarbeidsmøter mellom ledere i helseforetak og kommuner i de respektives nedslagsområder. Disse møtene bør også kunne brukes til å opplyse om hvilke brukere en har påbegynt arbeid med individuell plan for, og om det er planlagt at ansvar skal over­føres mellom foretak og kommune.


Kommenter:

Mer om

individuell.plan øvrige.artikler

Les også

Ingen treff...
Aktuelt
Siste fra Kunnskapsbasen