Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 3 er tydelig på at kommunene blant annet skal tilby «Utredning, diagnostisering og behandling», og at dette ansvaret også gjelder for «personer med … psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne». Veilederen Sammen om mestring (Helsedirektoratet, 2014) slår fast at kommunene bør ha hovedansvar for behandling av brukere i hovedforløp 1 – det vil si personer med rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer som forventes å være milde og kortvarige.

Like tilbud tolkes ulikt

Langt fra alle kommuner mener imidlertid selv at de tilbyr behandling. Blant nabokommuner, som har omtrent det samme tilbudet innenfor rus- og psykisk helsetjenester, kan den ene definere «alt» de gjør som behandling, mens den andre mener de ikke driver behandling i det hele tatt.

I tillegg kan kommuner som mener de tilbyr behandling, oppleve at samarbeidende instanser har en annen fortolkning. Det hender for eksempel at brukere ikke får innvilget arbeidsavklaringspenger (AAP) fordi NAV-kontoret ikke godkjenner kommunale tiltak som «aktiv behandling».^[1] Da hjelper det brukeren lite at kommunen selv fastholder at han eller hun har fått et behandlingstilbud.

Mye brukt – lite forklart

Noe av utfordringen ligger i at behandlingsbegrepet mangler en tydelig definisjon. Lovverk, retningslinjer og veiledere bruker hyppig ordet «behandling». De kan gi eksempler på, og beskrivelse av, anbefalte behandlingsmetoder. Men de gjør sjelden eller aldri noe forsøk på å definere hva begrepet «behandling» innebærer.

Den tradisjonelle, medisinske bruken av begrepet innebærer at behandling er spesifikke tiltak som settes i verk for å fjerne eller lette symptomer på og/eller årsak til sykdom. Det virker for eksempel klart at å bruke kognitiv terapi for å fjerne eller lette symptomene på en depresjon, må være et behandlingstiltak, om man legger denne definisjonen til grunn.

Derimot kan det kanskje være større uenighet om hvorvidt tiltak som KiD-kurs for håndtering av depresjon er et behandlingstiltak. Kurset følger en fast mal og skreddersyr ikke innhold og form til den enkelte deltakers symptombilde. Det kan gjøre det vanskeligere å se det som et målrettet tiltak, med mål om symptomlette. Dette selv om personer som går på kurset, gjerne har fått det anbefalt av sin fastlege og fagpersoner i kommunen har kartlagt symptomtrykket deres og vurdert at de faller innenfor målgruppen.

Ulike oppfatninger

Mange av fagfolkene vi har snakket med i arbeidet med dette heftet, definerer behandling med ulike varianter av utsagn som «intervensjoner eller tiltak som er igangsatt med formål om endring og/eller bedring». Men det er langt fra alle kommuner hvor man har et felles, avklart syn på dette. Noen kan tenke at støttesamtaler, veiledning, råd og oppfølging er noe annet enn behandling, mens andre ansatte i samme kommune mener at alt dette glir over i hverandre og er umulig å plassere i ulike kategorier.

Et sted, hvor det var ganske mange fagfolk til stede, forklarte en av dem at «Jeg tenker at nesten alt vi gjør er ulike former for behandling, fordi vi er opptatt av at folk skal få det bedre». Etterpå så hun seg rundt i rommet og la til: «Men jeg vet jo ikke om dere andre er enige, for dette har vi egentlig aldri snakket om.»

Dette er ganske gjennomgående blant kommunene vi har besøkt i arbeidet med dette heftet. Få av dem har hatt en bevisst diskusjon om hvordan de bruker behandlingsbegrepet. I de tilfellene hvor dette har vært et tema, er det gjerne for å få avklart hvilke tiltak som krever forvaltningsvedtak. Noen har også bevisst valgt å definere «alt» de gjør som behandling, for å forenkle vedtaksdiskusjonen.^[2]

Uvant tenkemåte

Et tilbakevendende tema har vært at det ikke er tradisjon for å tenke at kommunene driver behandling, men at dette er noe som har foregått i spesialisthelsetjenesten. En del tenker også at begrepet er knyttet til spesifikke faggrupper som leger og psykologer. Dette bildet styrkes av at flere kommuner gir uttrykk for at de har brukt behandlingsbegrepet mer etter at de fikk ansatt psykologer. Dette til tross for at det ikke finnes grunnlag i lovtekster eller retningslinjer for å tenke at behandling innenfor feltet psykisk helse og rus utøves utelukkende i enkelte deler av helsetjenestene eller av spesielle faggrupper innenfor disse tjenestene.

Samtidig er det noen, uavhengig av fagtilhørighet, som gir klart uttrykk for at de er stolte over at kommunen yter behandling, og at det er viktig for dem å bruke det begrepet.

En sier det også slik: «Det har blitt tydeligere at det er dette man skal gjøre, kommunen er blitt mer fortrolig med at en skal bruke behandlingsbegrepet. Ting har forandret seg.»

Andre mener fremdeles at det er direkte uhensiktsmessig å bruke behandlingsbegrepet. Et sted fikk vi høre at «behandling blir ofte rettet mot diagnose, det er ikke vi opptatt av. Få (av dem vi snakker med) sier de ønsker behandling. De ønsker veiledning, de er i en utfordrende situasjon nå, trenger noen å snakke med, trenger en utenforstående som lytter».

Hensiktsmessig begrep?

Og her er vi inne på noe vesentlig. Lover, retningslinjer og veiledere er tydelige på at også kommunene skal drive behandling. Men hvor hensiktsmessig er det å ha stort fokus på bruk av behandlingsbegrepet når økt brukerinvolvering og recoveryorientering av tjenestene er en uttalt målsetting fra både myndigheter, brukerorganisasjoner og i stor grad tjenestene selv? Hvor mye skal man vektlegge en tankegang som involverer at én part behandler, mens den andre blir behandlet? Den ønskede dreiningen av psykisk helse- og rusarbeid går vel heller i retning av å definere relasjonen som et mest mulig likestilt samarbeid?

Psykisk helse- og rustjenester – ikke minst i kommunene, hvor man er tett på brukerens nærmiljø – skal også vektlegge og inkludere sosiale betingelser, levekår som arbeid og bolig, meningsfull aktivitet og antistigmaarbeid. Alt dette kan synes å stå i motsetning til den tradisjonelle, medisinske forståelsen av behandlingsbegrepet.

De samme retningslinjene og veilederne som bruker behandlingsbegrepet, peker i tillegg på en rekke ulike faktorer som er viktige for å bedre folks livskvalitet og funksjon. For eksempel vises det i veilederen «Sammen om mestring» til betydningen av blant annet relasjonelle faktorer, tilgjengelighet, kontinuitet, individuell tilpasning, kjennskap til andre aktører og tjenester, bruk av brukers egne erfaringer, involvering av pårørende og brukermedvirkning i tjenesteutvikling.

Ingenting av dette er målrettede, behandlende intervensjoner i tradisjonell, medisinsk forstand. Men de er helt sentrale elementer for om brukeren skal ha utbytte av bistanden han eller hun mottar. Og det er vel liten tvil om at for eksempel bedrede sosiale relasjoner kan ha en «behandlende» effekt, uten at man hverken kan eller ønsker å definere det å få seg en ny venn som behandling av den grunn.

Viktigst å gi god hjelp

En holdning som går igjen mange steder, er at det i det daglige psykiske helse- og rusarbeidet er uinteressant å definere hva som er behandling eller ikke. Det viktige er å finne ut hvordan man kan hjelpe folk på best mulig måte, så spiller det mindre rolle hva man kaller de ulike tiltakene.

De fleste vil kunne enes om at det sentrale er at man, i tett samarbeid med den man skal hjelpe, finner ut hva som fungerer for den enkelte. Dette samarbeidet, og den ønskede recoveryorienteringen av tjenestene, styrkes som nevnt neppe ved å framheve og bruke behandlingsbegrepet.

Derfor er det kanskje heller ikke behandlingsaspektet man skal legge vekt på i presentasjon av egne tjenester, men heller bistanden man yter brukeren i dennes egen recoveryprosess.

Likevel nødvendig

Samtidig er behandling per i dag et begrep man ikke kommer utenom, heller ikke i de kommunale psykisk helse- og rustjenestene. Bruk og forståelse av begrepet kan som vist være avgjørende for om folk får de ytelser og rettigheter de har behov for og krav på. Begrepsbruken kan også være betydningsfull, både for hvordan kommunene selv ser på tjenestene de yter, og for hvordan de vurderes av samarbeidspartnere.

Derfor mener NAPHA det er viktig at det blir aksept for at kommunene faktisk driver behandling – også overfor dem som sliter med rus og psykisk helse. Endringsfokuserte, virksomme tiltak, som foregår under veiledning og støtte fra ansatte i kommunale tjenester, bør vurderes som behandlingstilbud på linje med det som tilbys i spesialisthelsetjenesten. Det er ingen grunn til at personer skal nektes ytelser eller rettigheter fordi kommunale tiltak ikke vurderes som behandling.

^[1]    Folketrygdloven (2017) § 11-1 fastslår at «Formålet med arbeidsavklaringspenger er å sikre inntekt for et medlem som på grunn av sykdom, skade eller lyte har fått nedsatt arbeidsevne og a) får aktiv behandling, b) deltar på et arbeidsrettet tiltak, eller c) får annen oppfølging med sikte på å skaffe seg eller beholde arbeid.

^[2]    I Veileder for saksbehandling (Helsedirektoratet, 2016), kap. 3.2.2.1 «Nærmere om hvilke tjenester som krever enkeltvedtak», fastslås bl.a. følgende: «Det skal ikke fattes enkeltvedtak om følgende ... tjenestetilbud: ... konsultasjoner, behandlinger mv. som gis eller bestemmes i det direkte møtet mellom helsepersonell og den enkelte pasient/bruker, eller som ytes som følge av henvisninger fra lege eller andre med henvisningsrett.