I et rundskriv fra juni 2017 redegjør Helse- og omsorgsdepartementet for hvilke regler som gjelder for dokumentasjon og diagnostisering når det ytes helsehjelp ved lavterskeltilbud.
Departementet begrunner utsendelsen av rundskrivet med at det kan være knyttet usikkerhet til hvordan helse- og omsorgstjenestelovgivningen skal praktiseres ved lavterskeltilbud. Fylkesmannen i Hedmark åpnet i april 2017 tilsynssak overfor Stangehjelpen, som definerer seg som et lavterskeltilbud. Saken er omtalt i Tidsskrift for norsk psykologforening. Konklusjonen på dette tilsynet har sannsynligvis bidratt til at det ble behov for en klargjøring fra Helse- og omsorgsdepartementet. Jeg viser enkelte steder til relevante deler av Fylkesmannens avgjørelse i tilsynssaken.
Rundskrivet inngår i en større debatt om hvordan det psykiske helsearbeidet i kommunene skal utformes. Eksempelvis advarer lederartikkelen i det samme nummeret av Psykologtidsskriftet mot å bli for fanget av eksisterende praksis, og viser blant annet til overnevnte sak.
Rundskrivet tematiserer tre ulike områder:
Rundskrivet viser hvordan ulike deler av helselovgivingen har konsekvenser innen disse tre områdene.
Vi gjengir i denne artikkelen sentrale elementer i rundskrivet, knytter kommentarer til en del av disse, og trekker inn Fylkesmannens avgjørelse fra tilsynssaken i Stange der denne oppleves som relevant.
I rundskrivet omtales lavterskeltilbud som inngår som en del av kommunens samlede helse- og omsorgstjenestetilbud. Rundskrivet gir eksempler på tematikk og arbeidsform for slike lavterskeltilbud. Når lavterskeltilbud defineres som en del av kommunens samlede helse- og omsorgstjenestetilbud omfattes de også av helse- og omsorgstjenestelovgivingen, herunder at de skal være av «tilfredsstillende kvalitet og at de skal tilbys i rett tid og i nødvendig omfang».
Når ansatte ved lavterskeltilbud tilbyr helsehjelp, vil helsepersonelloven gjelde. I denne loven er det særlig § 3 som innebærer at mange av tjenestene som tilbys ved lavterskeltilbud er helsehjelp: «….enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, er helsehjelp dersom handlingen utføres av helsepersonell». Gågrupper, sosiale samlinger og lignende nevnes som tiltak og aktiviteter «som ikke umiddelbart framstår som helsehjelp i snever forstand. Hvorvidt slike aktiviteter er helsehjelp i lovens forstand, må vurderes konkret». Det som i så fall skal karakterisere slike tiltak og aktiviteter går en ikke nærmere inn på. For ledere av lavterskeltilbud vil en slik grenseoppgang være viktig, og dermed er det et nødvendig arbeid som gjenstår.
En konsekvens av å forstå lavterskeltilbud som helsehjelp er i følge rundskrivet at opplysninger skal nedtegnes i en journal: «Dette vil typisk gjelde dersom pasienter eller brukere oppsøker lavterskeltilbud i den hensikt å få hjelp for somatiske eller psykiske sykdommer eller lidelser som lavterskeltilbudet gir konkret helsehjelp for.» I tillegg heter det at «ikke alle mottakere av tjenestetilbudet (vil) nødvendigvis ha et diagnostiserbart helseproblem. Helsepersonell ved lavterskeltilbudene kan likevel bidra til at den enkelte som oppsøker tilbudet får nødvendig hjelp til å mestre sine problemer eller sin livssituasjon uten at dette for pasienten eller brukeren fremstår som "helsehjelp" i snever forstand.»
Med andre ord: Rundskrivet skiller mellom brukere som oppsøker lavterskeltilbud for å få hjelp til psykiske sykdommer eller lidelser, og brukere som ikke nødvendigvis har et diagnostiserbart helseproblem, men som ønsker hjelp til å mestre sine problemer eller livssituasjon. Det blir en viktig diskusjon fremover om hjelp til de som ikke har et diagnostisert helseproblem skal defineres som helsehjelp, og om det skal opprettes journal for denne gruppen. Fylkesmannen i Hedmarks konklusjon er at: «Helsepersonell har i henhold til helsepersonelloven § 39 plikt til å føre journal, det er altså ikke opp til pasienten om det skal føres journal».
Rundskrivet omtaler også hva som skal dokumenteres, og viser her til forskriften om pasientjournal, og da særlig §8. Det grunnleggende prinsippet er at opplysningene skal være relevante og nødvendige, og at hvor mye og hvor ofte det må dokumenteres må vurderes konkret. Rundskrivet stadfester at både hva slags helsehjelp som ytes, og «til en viss grad» hvordan helsehjelpen er organisert, bør inngå i vurderingene. Det heter videre at «en rekke av opplysningene opplistet i forskriftens §8 vil ofte ikke være relevante å dokumentere for tjenester som tilbys ved ulike lavterskeltilbud fordi det her gis eksempler på typer av opplysninger som normalt ikke innhentes ved lavterskeltilbud».
Hvilken journalpraksis et kommunalt lavterskeltilbud bør ha, og på hvilken måte den bør skille seg fra journalpraksis i spesialisthelsetjenesten, drøftes ikke videre. Fylkesmannen i Hedmark mener på sin side at dette er definert: «Den som yter helsehjelp, skal skrive ned eller registrere nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal for den enkelte pasient. Hva dette er, fremgår av helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8». Når en ser rundskrivets formuleringer, og Fylkesmannen i Hedmark sine beskrivelser av dette i forkant av rundskrivet, imøtesees en videre konkretisering av rundskrivet.
Rundskrivet utdyper også de mange formålene med pasientjournalen, formål som samlet sett lett kan fortolkes til at det bør være omfattende journalføring, også i et lavterskeltilbud. Dette vil åpenbart være ressurskrevende, og vil ha konsekvenser for hvor bredt man kan nå ut med lavterskeltilbudet. Disse hensynene er i liten grad berørt eller forsøkt avklart i rundskrivet, og blir en viktig diskusjon i den videre utviklingen av lavterskeltilbud.
Rundskrivet er tydelig på at det skal foretas utredninger, og at en bør bruke diagnostiske prosedyrer. Begrunnet med at lavterskeltilbudene vil bli oppsøkt av brukere med omfattende og alvorlig helseproblematikk heter det i rundskrivet at: «Det er derfor nødvendig at det gjennomføres en kartlegging og vurdering av hver enkelt pasients utfordringer og behov».
Hvis det av ulike grunner ikke er mulig å stille en foreløpig eller endelig diagnose er hovedregelen at det «som et minimum framgår at relevante problemstillinger er avklart og at helsepersonellet har brukt sin kunnskap og erfaring til å gjøre en vurdering i samarbeid med pasienten eller brukeren og dokumentert dette». Informasjon en bør unngå å gå glipp av er «for eksempel symptomer på alvorlig sykdom, selvmordstanker, voldsrisiko eller omsorgssvikt».
Det er i rundskrivet ingen formuleringer som spesifikt omtaler standardiserte kartleggingsinstrumenter. Derimot inngår det implisitt som en del av omtalen av bruk av internasjonale diagnosesystemer: «Riktignok kan det stilles en diagnose uten bruk av slike diagnosesystemer, men det anbefales å bruke denne type strukturerte verktøy». Dette er en integrert del av spesialisthelsetjenesten. Hvorvidt det er ønskelig at en på denne måten sidestiller en spesialisthelsetjenestetilnærming og et kommunalt lavterskel tilbud med henhold til krav til bruk av kartleggingsinstrumenter, bør problematiseres. Er det i en slik retning man ønsker at det kommunale psykiske helsearbeidet skal utvikle seg?
Rundskrivet kan tolkes i ulike retninger når det gjelder behovet for, og nødvendigheten av, diagnostisering. På den ene side står det at «I henhold til pasientjournalforskriften…..skal helsepersonell blant annet dokumentere foreløpig eller endelig diagnose dersom det anses relevant og nødvendig å dokumentere dette». Som vist over poengterer rundskrivet også at konsekvensen av at det er et lavterskeltilbud noen ganger vil være at mottakerne av tjenestetilbudet ikke nødvendigvis vil ha et diagnostiserbart helseproblem. Videre heter det også at «I noen situasjoner er det ikke mulig å stille noen foreløpig eller endelig diagnose … fordi den aktuelle tilstand ikke lar seg innpasse i de diagnoseverktøy helse- og omsorgstjenesten benytter». Dette kan tolkes som at det åpnes opp for å vurdere om det er hensiktsmessig og nødvendig å stille en diagnose i et lavterskeltilbud.
Men, på den annen side understrekes det også i rundskrivet at «Diagnostisering av en pasient eller brukers sykdom eller lidelse inngår som et naturlig element i den helse- og omsorgstjenesten som kommunen skal sørge for…» Videre heter det at «Diagnostikk er dermed en sentral del av den helsehjelpen som en mottaker av tilbudet skal kunne forvente.» I tillegg anbefales bruk av internasjonale, strukturerte diagnosesystemer og -verktøy. «Diagnosesystemer og kartleggingsverktøy brukt på rett måte kan også være en god innfallsvinkel til et terapeutisk forhold», skriver departementet uten å begrunne eller eksemplifisere dette nærmere. Det understrekes dessuten at «Å avvise diagnostisk klassifikasjon på generelt grunnlag kan innebære et brudd på helse- og omsorgstjenestelovgivningen.» Det diagnostiske klassifikasjonssystemet som brukes innenfor psykisk helse- og rusfeltet er blitt utsatt for omfattende kritikk, på bakgrunn av lav grad av validitet. Hvilke konsekvenser denne kritikken skal få for forståelsen av forsvarlig helsehjelp i et kommunalt lavterskel psykisk helsetilbud berøres ikke i rundskrivet.
Det kommunale psykiske helsearbeidet er et fagfelt i utvikling. Med rundskrivet har Helse- og omsorgsdepartementet forsøkt å redusere usikkerheten rundt anvendelse av helse- og omsorgstjenestelovgivingen i kommunale lavterskeltilbud. Som gjennomgangen over viser gjenstår det fortsatt en lang rekke spørsmål. Disse spørsmålene er også et uttrykk for faglig uenighet om hvor fagfeltet skal gå, og om lovverket er tilpasset en ønskelig faglig utvikling.
– Innsatsen Frivilligsentralen gjør supplerer våre psykiske helsetilbud godt. Det handler om samskaping, sier fagleder Mona Nytun.
Helse- og sosialsjefen i Dovre kommune er veldig kry av de to ansatte på Frivilligsentralen. – De skaper fellesskap og engasjement!
Nettverksarbeid foregikk ved Feragen i Røros i null grader nylig. Naturen var konferanserom, og folk lå i telt.
En nasjonal kartlegging viser en bekymringsfull nedgang i antall ansatte i denne rollen i ACT/FACT-team for voksne.
